Being Built Together

1. 자녀의 이름 - 공식적인 "영어 이름(예: James)" 또는 "영문 표기 이름(예: Jaehyun)" – 이름(first name)만 적어 주세요.
Your child’s official English "first name" or "first name" written in English

2. 자녀의 성 - 공식적인 "영문 성(last name in English, 예: Kim)"
Your child’s official "last name" in English

3. 자녀의 생년월일 - 예: 월/일/연도 (예: 04/01/2000)
Child’s Date of birth - e.g., month/day/year (e.g., 04/01/2000)

4. 자녀의 성별
Child's Gender

5. 자녀의 진단명 - 복수 선택 가능
Your Child’s Diagnosis - Multiple selections allowed
자폐 스펙트럼 장애 (Autism Spectrum Disorder, ASD)
지적장애 (Intellectual Disability)
뇌성마비 (Cerebral Palsy)
뇌전증(Epilepsy / Seizure Disorder)
주의력결핍 및 과잉행동장애 (ADD/ADHD)
다운증후군 (Down Syndrome)
유전성 장애 및 기타 장애 (ETC)

6. 현재 자녀가 다니고 있는 학교나 프로그램 - 학령기는 학교 이름, 성인의 경우는 Day Program(또는 대학) 등
Current School or Program – For school-age children, list the school name; for adults, indicate the day program, college, or other current program.

7. 부모 또는 보호자 한 분의 이름 – 한글 이름(예: 홍길동)과 영어 이름(있는 경우, Charlie Brown)을 모두. 영어 이름이 없으시면 한글 이름만 "한글"로 적어주세요.
Name of one parent or guardian – Please write both the Korean name and the English name (if applicable).

8. 집 주소 - 예: 1000 Wilshire Blvd., Unit 100
Home Address - e.g., 1000 Wilshire Blvd., Unit 100

도시 - 예: Los Angeles
City - e.g., Los Angeles

주 - 예: CA
State - e.g., CA

우편 번호 - 예: 90020
Zip Code - e.g., 90020

9. 부모 (어머니 또는 아버지) 또는 보호자의 전화 번호 - 빈 공간 없이 적어 주세요. 예: 9494567890
Phone number of parent (mother or father) or guardian- no spaces, e.g., 9494567890

10. 부모 (어머니 또는 아버지) 또는 보호자의 이메일 - 빈 공간 없이 적어 주세요. 예: abcd43@gmail.com
Email address of parent (mother or father) or guardian — no spaces, e.g., abcd43@gmail.com)

11. 로그인 때 사용할 비밀번호
Login password

12. 비밀 번호 확인
Confirm password

13. 자녀가 리저널센터의 클라이언트로 등록되어 있습니까?
Is your child currently a client of the Regional Center?

소속 리저널 센터
Regional Center (affiliated)

현재 받고 있는 리저널 센터 서비스를 모두 표시해 주세요. 리스트에 없는 서비스는 맨 아래 "Other" 에 직접 적어 주세요.
Please mark all Regional Center services being received?

Traditional

Respite
Day Care
Social Skills
Behavior Intervention (ABA)
Speech, Occupational or Physical Therapy
Day Program (성인에 해당)
Employment Services (Job coaching, Transportation 포함)
ILS (Independent Living Skills) services
SLS (Supported Living Services)
Camping, Social & Recreation and Related Services
Tailored Day Program (성인)
Personal Assistance
Transportation service (Employment 나 Day program 관련 외에 일상의 정기적인 활동을 위한 transportation service 로 parent vendor 도 포함)
Housing service (Community Care Facilities - 흔히 말하는 Group Homes, 또는 Family Home Agency)
Social Recreation Service
Other

자녀가 현재 자기 결정 프로그램 (SDP)으로 전환한 상태인가요?
Is your child currently in the Self-Determination Program?

SDP

SDP 로 전환해서 1년차 진행 중입니다 Transitioned — 1st year
SDP 로 전환해서 2년차 진행 중입니다 Transitioned — 2nd year
SDP 로 전환해서 3년 이상 진행 중입니다 Transitioned — 3+ years

리저널센터에 등록되어 있지 않은 이유는?
What is the reason he/she is not a registered Regional Center Client?

14. 자녀가 성인인 경우, 법정 대리인 (법정 후견인) 설정이 되어 있습니까?
Is the participant under conservatorship?

15. 현재 받고 있는 일반 서비스를 모두 표시해 주세요. 리스트에 없는 서비스는 맨 아래 "Other" 에 적어 주세요.
Please check all Generic Services currently being received. For any service not listed, please write it under “Other” at the bottom.
Behavior intervention services through Medi-Cal or insurance (ABA)
Speech, occupational or physical therapy through Medi-Cal or insurance
Special Education Service (IEP)
Supplemental Security Income (SSI)
Social Security Disability Income (SSDI)
In-Home Supportive Services (IHSS)
Transportation Services (Access 등)
CalFresh
Mental Health Services
Post-Secondary Education (고등학교 졸업 후 2년 혹은 4년제 대학에 재학 등)
DOR - Employment 관련 서비스 (Job Training or Internship, Transportation 등)
DOR - 일반 서비스 (Post-secondary 관련 서비스 - Tuition, Text books 등)
DOR - Student Services: Ages 16 to 21 (including 16 and 21)
Medi-Cal
Medicare
CalAble
CCS
Other

16. 서비스를 받는데 부딪는 장벽이나 어려움이 있으면 모두 표시해 주세요.
Please mark all barriers/difficulties faced in accessing services.
Lack of communication with regional center staff / 리저널센터 직원들과 의사소통 부족하다
Information about services and supports are not provided in an understandable way / 서비스와 지원에 대한 정보들이 내가 이해할 수 있는 방법으로 제공되지 않는다
Lack of communication with service provider staff / 서비스를 제공하는 기관의 직원들과 의사소통이 부족하다
Language barrier with regional center staff / 리저널센터 직원들과 언어가 잘 통하지 않는다
Language barrier with service provider staff / 서비스 제공 기관의 직원들과 언어가 잘 통하지 않는다
The family needs to focus on meeting basic needs / 가족의 기본적인 필요를 충족하는 일에 촛점을 맞추어야 한다
Lack of transportation (personal or public) / 교통 수단이 부족하다 (개인 또는 공공 수단)
Not sure what services are available / 어떤 서비스가 있는지 잘 모른다
Not sure what to do if a service is denied / 서비스 신청이 거부되면 그 다음에 어떻게 대처해야 하는 지 잘 모른다
Busy schedule / 일상이 너무 바쁘다
Lack of child care / 아이를 돌봐 줄 도움이 부족하다
Other

17. 자녀에게 필요한 다른 서비스나 도움을 받기 원하는 내용이 있으면 적어 주세요.
Do you need additional information or help?

18. 어떻게 Being Built Together(BBT) 를 알게 되셨는지요?
How did you learn about Being Built Together (BBT)?

19. 현재 기존의 부모님 카톡방에 소속되어 있으십니까?
Are you currently a member of an existing parent group on KakaoTalk?

20. 카카오톡 ID가 있으시면 적어주세요(선택 사항).
If you have a KakaoTalk ID, please write it below (optional).

Traditional

SDP

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